Intervention de Christian PAUL, député de la Nièvre, rapporteur du projet de loi de financement de la Sécurité sociale

Madame la ministre, Monsieur le ministre, Madame la Présidente de la Commission des affaires sociales, Chers collègues,

Les questions qui marquent la délibération de ce PLFSS sont majeures :

comment en temps de crise conduire des réformes positives ? comment répondre à des besoins urgents et criants, face aux inégalités, celles de l’argent, celles de la géographie et celles de l’information, qui toutes séparent les Français, entre ceux qui ont droit à la santé et ceux qui n’ont pas ou plus accès aux soins ? comment tourner la page d’une politique qui a affaibli le système de santé et la protection qu’assure depuis 1945 la Sécurité sociale ? Les Français doutent de la solidité de leur système de santé et ils craignent pour sa pérennité. C’est pourquoi, nous entamons aujourd’hui l’examen d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui veut, avec courage stopper les déficits et stopper la dégradation, le déclin, le rétrécissement de la protection des Français face à la maladie.

Nous discutons d’un projet de loi qui entend redonner espoir et confiance dans l’évolution de notre modèle social. En premier lieu, pour répondre aux inquiétudes de nos compatriotes sur le financement de l’assurance maladie, nous mettrons un terme à la dérive des comptes en initiant dès cette année un processus volontariste de maîtrise des dépenses, volontariste mais attentif aux réalités. La fixation du taux de l’ONDAM à 2,7 %, alors que la tendance des dépenses d’assurance maladie est estimé à 4,1 %, nous permettra de contenir l’évolution de ces dépenses, grâce à un effort important d’organisation et de maîtrise des coûts. Nous mettons aussi un terme au déficit de la branche accidents du travail – maladies professionnelles. Une hausse raisonnable des cotisations employeur permettra d’apurer la dette profondément anormale que la précédente majorité a laissé se constituer.  Mais la nécessaire rigueur que nous devons avoir dans la gestion des comptes de la Sécurité sociale ne constitue pas une réponse en soi aux interrogations des Français. Ces derniers sont inquiets : ils le sont pour l’avenir de l’hôpital public, ils le sont car, sur de nombreux territoires ruraux et urbains, ils se trouvent de plus en plus souvent confrontés à la pénurie de médecins généralistes ou spécialistes, ils le sont aussi en raison du nombre de ceux qui doivent renoncer à des soins, notamment optiques et dentaires, qui augmente. Les inégalités d’accès aux soins se sont accrues ces dix dernières années : la prétendue « responsabilisation des patients » s’est traduite par des baisses de prise en charge et la multiplication des renoncements aux soins. Alors que le gouvernement précédent a failli à ses responsabilités en laissant les dépassements d’honoraires exploser, parallèlement, force est de constater que le rôle de proximité des professionnels libéraux a été insuffisamment valorisé. Les conditions de travail des médecins généralistes se sont dégradées, de même que celles des personnels hospitaliers, à tel point que nombre d’entre eux estiment ne plus pouvoir mener à bien leurs missions auprès des patients. C’est là le résultat de l’option mise en œuvre pendant cinq ans d’une régulation financière aveugle, d’une mise en œuvre biaisée de la tarification à l’activité dans le seul but de faire des économies, au mépris de la qualité des soins et des missions de service public assumées par les hôpitaux. Une négation de la réalité vécue sur nos territoires où l’on observe un accroissement des charges des hôpitaux, un rôle d’accueil social que ceux-ci assument de plus en plus fréquemment et un manque de coordination des prises en charge en amont et en aval, en particulier pour les personnes âgées poly-pathologiques. De même, on a trop longtemps différé l’exercice collectif de la médecine du travail au sein d’équipes pluridisciplinaires. Rien de sérieux n’a été fait pour enrayer la crise des vocations des médecins, alors même que le vieillissement de la population, le développement des pathologies chroniques et les progrès médicaux impliquent plus que jamais un partenariat renouvelé au service des patients. La désertification médicale s’est accélérée dans les zones rurales et les zones urbaines défavorisées.  L’ambition de ce quinquennat doit donc être de redonner confiance aux Français dans leur système de santé. Pour cela, tous nos efforts sont aujourd’hui conjugués autour de quatre priorités, qui sont aussi les grands axes de ce projet de loi de financement et de la politique de santé qu’engage le gouvernement.

1)  L’urgence veut tout d’abord que nous rétablissions l’égal accès aux soins pour tous les Français. Cela passe par la lutte contre les inégalités financières en matière de santé. Nous avons ainsi fait le choix de mettre fin aux déremboursements systématiques et de mieux protéger les plus vulnérables, avec la prise en charge à 100 % des interruptions volontaires de grossesse et de la contraception des mineures, avec la mise en place, pour la première fois, d’indemnités journalières maladie pour les non-salariés agricoles et leurs proches, avec l’amélioration de la protection sociale des personnes détenues. Nous souhaitons également amorcer dès aujourd’hui l’extension du tiers payant, d’abord pour les étudiants, demain dans les centres et maisons de santé, afin que l’avance des frais ne soit plus un obstacle à l’accès aux soins. La Commission des affaires sociales avait adopté un amendement en ce sens qui n’a pas été déclaré recevable : j’espère néanmoins que Mme la ministre qui, je le sais, soutient cette évolution, pourra nous permettre d’en débattre en présentant elle-même un amendement. Nous devons également œuvrer en faveur de la limitation des dépassements d’honoraires, qui est un chantier emblématique de l’égalité d’accès aux soins. Sur ce sujet, nous avons souhaité jusqu’à aujourd’hui privilégier la négociation. Si le Parlement est saisi, nous poursuivrons la concertation avec les professionnels libéraux, avant de prendre toutes nos responsabilités. La situation du secteur privé au sein des hôpitaux publics appelle également des mesures de principe. Je suis très favorable à une intervention immédiate pour encadrer et moraliser la pratique libérale à l’hôpital, dont les abus rejaillissent injustement sur le reste de la communauté médicale. Je vous soumettrai un amendement en ce sens, auquel la commission des affaires sociales a donné un avis favorable. Il vise à donner aux directeurs d’hôpitaux et aux commissions de l’activité libérale les moyens de la contrôler, en particulier en mettant en place un paiement des patients à l’hôpital, et non plus par un paiement direct aux médecins. Surtout, nous proposons un mécanisme d’indexation de la redevance due à l’hôpital sur le montant des dépassements pour mieux réguler cette pratique et permettre un juste et progressif retour à l’assurance maladie d’une partie des actes effectués au titre des dépassements. 2)  La lutte pour l’accès aux soins passe ensuite par la mobilisation générale contre les inégalités géographiques. Après dix ans de tentatives et de réflexion, est venu le temps de l’action, et d’une grande loi sur l’accès aux soins pour 2013. Les incitations à l’installation doivent être repensées. La formation des médecins doit être adaptée à l’objectif d’assurer une répartition homogène des professionnels sur notre territoire. L’exercice des professionnels doit correspondre d’avantage aux attentes des jeunes générations et aux besoins des patients. Mais dans l’immédiat, le projet de loi permettra à 200 praticiens territoriaux de médecine générale d’aller assurer la relève générationnelle dans les zones sous dotées, dans les campagnes et les banlieues. Nous avons souhaité, en commission, élargir le champ de cet article pour donner toutes ses chances au dispositif. Enfin, nous voulons donner toutes ses chances à la médecine salariée, en favorisant le détachement, à partir des hôpitaux de proximité, des centres de santé et des structures mutualistes, de professionnels de santé qui iront exercer dans les territoires déficitaires. 3)  A l’hôpital, qui est souvent le seul recours dans les zones déficitaires, le seul à assurer un maillage efficace du territoire, le seul à proposer une offre de soins vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept, nous souhaitons proposer un pacte de confiance qui rassemble tous les acteurs du monde hospitalier autour des valeurs du service public. Ainsi, en dépit des efforts du précédent gouvernement pour effacer les différences entre le secteur public et le secteur privé non lucratif, d’une part, et le secteur privé lucratif, d’autre part, et aligner leurs règles d’organisation et de gestion, nous rétablirons la notion de service public hospitalier dans la loi. Dès le présent projet de loi de financement, nous mettrons fin au mythe de la convergence, et nous tournerons la page des excès de la tarification à l’activité afin d’élaborer des règles de financement plus transparentes et plus équitables pour les établissements de santé. Pour préparer l’avenir, nous continuerons à soutenir les hôpitaux dans leur politique d’investissement, malgré les amendements sidérants de l’UMP, qui a pourtant laissé des ardoises de plusieurs milliards.

Mais l’esprit et la méthode de travail doivent changer. Seul un dialogue renouvelé avec les usagers, les professionnels, les organismes complémentaires et les pouvoirs publics permettra de construire un système de santé plus protecteur et plus efficient. 4)  Dans cette perspective, le présent projet de loi pose de nombreux jalons permettant de préparer les grandes mutations à venir. Ces mutations, quelles sont-elles ?
 en premier lieu : le passage d’une médecine curative à une médecine prédictive et préventive, permettant le suivi au long cours des patients, grâce au décloisonnement des prises en charge, aux parcours de soins pour les personnes âgées en risque de perte d’autonomie, bénéficiant d’une tarification spécifique. Nous devons aussi promouvoir une approche globale de la prévention sur les lieux de travail anticipant les nouveaux risques, liés à la fragmentation du travail et aux transformations de l’entreprise.
 ensuite : une meilleure consommation des soins et des médicaments, au meilleur prix, au plus près des besoins de chacun.
 troisièmement : bâtir une démocratie sanitaire digne de ce nom. Celle-ci passe par un financement indépendant des associations d’usagers. A cette fin, la commission des affaires sociales propose qu’une partie de l’augmentation de la contribution sur le chiffre d’affaires des industries pharmaceutiques soit consacrée au financement d’un fonds dédié à la démocratie sanitaire.
 enfin, notre système de santé ne pourra se moderniser sans relever le défi des nouvelles technologies, qu’il s’agisse de la télémédecine, des outils d’aide au diagnostic ou de systèmes d’information performants et communicants. Sur un sujet emblématique comme le dossier médical personnel, les enjeux sont tels que nous devons avant toute chose disposer d’une vision claire de l’état d’avancement de ce projet et de la réalité de sa mise en œuvre. La commission des affaires sociales a donc adopté un amendement demandant la réalisation d’un audit dont les résultats seront communiqués par un rapport à la représentation nationale.  Les pessimistes et les cyniques diront qu’en période de contraintes budgétaires, il conviendrait de réduire les dépenses et la prise en charge des patients. Bien au contraire, nous répondons et démontrons en 2013 qu’il est possible, à la fois, de réduire les déficits et d’investir dans notre système de santé pour garantir aux Français le maintien de la protection sociale à laquelle ils ont droit.